Ruta del paciente, contratación y valor en salud

Enmarcar el camino que recorre un paciente con sospecha o diagnóstico de una patología permite determinar las condiciones y los episodios sobre los cuales el paciente se “moverá”. Por otra parte, la integralidad de una ruta y sus incentivos estarán determinados por las atenciones incluidas y el tipo de contratación. De tal manera que, parte de los beneficios para el paciente estarían determinados por el alcance e innovación entorno a los acuerdos pactados entre pagadores y prestadores.

Como apoyo al proceso contractual en 2016 surgen las rutas integrales de atención en salud (en adelante RIAS) en Colombia, trayendo elementos clave para la operación del sistema. Entre ellos, ambiciosos algoritmos de planeación del curso de la enfermedad, entendiendo clínica y administrativamente los desenlaces de mayor frecuencia en una población. Ahora bien, en nuestro medio las rutas han sido tradicionalmente consideradas como un apéndice de las guías de práctica clínica, no obstante, su utilidad está del lado de la planeación de los servicios de salud y la definición de acuerdos de voluntades, así como centrar el cuidado en el paciente y maximizar eficiencia y resultados.

“ Las rutas y la efectividad clínica

Salud Nova

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Otro de los elementos que integran las RIAS es la matriz de intervenciones, este es un documento que funciona en una hoja de cálculo y permite trazar una a una las intervenciones requeridas desde la detección hasta el cuidado paliativo. Cada ítem tiene una asociación con un procedimiento dentro de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (en adelante CUPS), de tal modo que cada etapa estará determinada por un conjunto de atenciones que resuelven los diferentes momentos clínicos del paciente.

Actualmente, existe disponibilidad de algunas rutas en repositorios institucionales, no obstante, la metodología de elaboración de rutas permite entender la magnitud de la contratación desde diferentes perspectivas. A lo sumo, el aseguramiento y la prestación adquieren compromisos diferentes en entorno al valor que pueden generar a través de los procesos de atención establecidos entre las partes en el marco de estos derroteros. 

De cara a esta necesidad surge el Decreto 441 de 2022, donde se abre el camino a la innovación contractual. Este elemento normativo establece cerca de 22 elementos necesarios en la negociación, además, entre ellos incorpora la nota técnica y los mecanismos de ajuste para los riesgos que surjan durante la ejecución. Desde luego, considerar cada uno de los ítems será fundamental para perfeccionar un acuerdo, sin embargo, comprender las probabilidades y sus límites contractuales serán clave especialmente si se piensa en contratar más allá del pago por servicios.

En razón a lo anterior, la nota técnica viene a establecer los escenarios de la prestación, incorporando el análisis de situación en salud aunado a los riesgos prestacionales que acarrearía asumir la atención de los diferentes “tramos” de la ruta.